Misschien is medicatie blijven nemen beter???

 In de vorige supervisie bracht een collega een casus in over een man met angstaanvallen. Cliënt heeft al EMDR gehad voor de eerste uitlokkende ervaring en weet dat die ervaring op zichzelf onschuldig was, ook al was het heel beangstigend. Hij heeft zijn leven eigenlijk weer opgepakt. De klacht is in de meeste situaties afwezig en anders gaat hij er goed mee om. In één specifieke context is de angst echter nog heel groot en wil cliënt er alles aan doen om te voorkomen dat hij opnieuw een angstaanval krijgt. Cliënt neemt nu in deze context  angst onderdrukkende medicatie die eigenlijk goed werkt. Hij komt in therapie omdat hij met deze angst wil leren omgaan zonder medicijnen. Er zijn drie gesprekken geweest.

So far, so good, lijkt het. Of toch niet?

De casus wordt ingebracht met een specifieke vraag: Zou je mindfulness oefeningen (zoals de bodyscan) doen tijdens de sessie of als huiswerk adviseren in deze situatie? Doel is dan leren verdragen en accepteren wat er in het lijf gebeurt.

Om zo’n vraag te kunnen beantwoorden stel ik mezelf de vraag: Wat is de functie van deze interventie (voor de cliënt en voor de therapeut)?

We starten met: Wat is de functie voor de cliënt. De cliënt heeft een geschiedenis die de coping ‘controle houden’ heel erg heeft versterkt. Hij is sinds het uitlokkende voorval zeer alert op lichaamsignalen. Hij observeert zijn hartslag in de specifieke context voortdurend om een aanval te kunnen voorkomen. Je zou in zekere zin kunnen zeggen dat hij al zeer goed observeert en dat hij zijn lichaam scant.  Hij doet dat om controle te houden op het gevaar dat hij ervaren heeft en nu probeert te voorspellen.

In die situatie lijkt het nieuwe gedrag dat voorgesteld wordt (mindfulness: breed aandacht richten op lichaamssignalen) heel erg op het reeds bestaande gedrag (smal aandacht richten op signalen die een aanval voorspellen). De functie is echter zeer verschillend: mindfulness is oordeelsloos en accepterend, het scannen van cliënt heeft als doel goed en slecht van elkaar te onderscheiden (er komt geen aanval of er komt wel een aanval). Voor een cliënt is het haast een onmogelijke opdracht om iets wat volkomen logisch lijkt (scannen op gevaar) te vervangen door ongeveer hetzelfde gedrag (scannen zonder controle te zoeken).

Ook de collega die de casus indient vermoedt dit eigenlijk al, ze zegt: “Maar het zou een nieuw ‘middel’ kunnen zijn om controle te krijgen over zijn gevoelens, dus ‘een oude strategie’.” En eigenlijk is dat mijn antwoord: het risico is in dit geval te groot dat het nieuwe gedrag deel gaat uitmaken van het oude gedrag en dat nog versterkt.

Een vraag die nog niet beantwoord is hiermee, is de vraag: Wat is de functie voor de therapeut? Waarom overweegt deze collega deze interventie terwijl ze eigenlijk al vermoedt dat het de coping zal versterken? In de supervisie was deze vraagt snel beantwoord. Deze cliënt zoekt controle. Is het mogelijk dat zijn hulpvraag meer lijkt op: Geef mij een psychologische fix, zoals de angstmedicatie, maar dan zonder medicatie? De collega in kwestie herkent dit nu het in de supervisie benoemd wordt, ze denkt dat hij een snelle oplossing zoekt, zonder ongemak. En een therapeut voelt dat, voelt die haast, voelt dat de cliënt van het probleem af wil en vaak gaan we dan naar oplossingen zoeken die de cliënt zo weinig mogelijk belasten. Want wie wil het probleem van een cliënt nu erger maken? Het is zo begrijpelijk dat we dat niet willen en het is tegelijkertijd een valkuil.

Door de haast van de cliënt om van zijn ongemak af te komen, voelt de therapeut druk om te handelen. Hierdoor lukt het haar niet goed om zichzelf voldoende tijd te geven om haar eigen afwegingen te maken. Ze begint al na te denken over interventies terwijl de “waarom” vraag (over de functies) nog niet helemaal beantwoord is.

Als je als therapeut druk voelt om snel te handelen, kan het nodig zijn  om opnieuw met de cliënt in gesprek te gaan over het waarom van de therapie en de kaders van de samenwerking. Deze cliënt leek te verwachten dat ‘psychologisch’ leren omgaan met zijn klachten hem evenveel controle kon geven als het nemen van angstmedicatie. Hij leek daarbij niet te vermoeden dat er best veel ongemak komt kijken bij de psychologische behandeling van angst.

De vraag en de samenwerking opnieuw bespreken houdt in dat de therapeut benoemt dat zij een verschil in interpretatie vermoedt en dit ook rechtuit met de cliënt bespreekt (en dat kan spannend zijn). Je zou iets kunnen zeggen zoals de volgende tekst: “Eigenlijk heb je met de angstmedicatie een redelijk goede oplossing gevonden voor je probleem. Als we de angst op een psychologische manier willen aanpakken, heeft dit tot gevolg dat het ongemak eerst groter zal worden voor je kan leren om er anders mee om te gaan. Ik heb de indruk dat je dat eigenlijk niet wil. Daarom denk ik dat het goed is dat we voor we verder gaan onze beide uitgangspunten naast elkaar leggen. Hoe kijk jij hiernaar?”

In deze casusbespreking was de eindconclusie dus een stap terug in plaats van een stap vooruit. Ik ben benieuwd wat jouw gedachten zijn hierover. Als je vragen hebt of je gedachten wil delen, hoor ik het graag.